도움요청 따뜻한 사랑을 나누는 단체, 체인지메이커입니다.

제 목
1. 가족 및 구성원
대상자명 성별/나이 생년월일
대상자분류 의료보장
주소
집전화 휴대전화 비상연락처
가족사항 관계 성명 직업 나이 동거여부

2. 개인력 및 가족력

3. 사회적 상황
경제상황 금융재산 현금원 / 예금원 / 기타
기타재산 평가액
수입원 근로소득원 / 정부보조금원 / 후원금
기타 월평균소득
건강상황 병명
발병시기
현재 진행된 치료사항
차후 진행될 치료사항
예상치료기간
주거상황 자가만원 전세만원
월세 (보증금 만원 / 월세 만원) 임대아파트
의탁거주/무료임대 기타
기타

4. 일상생활수행능력

5. 대상자 욕구 (소원)
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